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Neurologie und Neurochirurgie

Neurochirurgie Hirntumore

 

Neuroonkologie befasst sich mit Tumorerkrankungen des Gehirns und Rückenmarks und den sie umgebenden Hüllen sowie Tumoren von peripheren Nerven. Die Behandlung neuroonkologischer Erkrankungen erfolgt in einer engen interdisziplinären Zusammenarbeit mit den Kollegen der Neurologie, Neuropathologie, Radioonkologie, Nuklearmedizin, Neuroradiologie und des Europäischen Cyberknife-Zentrums.Die Prognose von Hirntumoren hat sich durch moderne, individuell auf Patienten zugeschnittene Behandlungsverfahren verbessert.

 

Neuroonkologische Mikrochirurgie

 

Neuroonkologische MikrochirurgieNeben mikrochirurgischen Eingriffen bei allen hirn- bzw. rückenmarkseigenen Tumoren (Gliome) werden auch Hirn- und Rückenmarksmetastasen in allen Lokalisationen des Nervensystems sowie Tumore der Nervenscheiden (Neurinome/Schwannome) und Tumore der Hirn- und Rückenmarkshäute behandelt. Vor jedem mikrochirurgischen Eingriff werden die Patienten individuell beraten und sämtliche operativen (mikrochirurgisch oder stereotaktisch), aber auch nicht-operativen Behandlungsalternativen (bspw. Strahlentherapie inkl. Radiochirurgie, Chemotherapie) besprochen. Danach wird ein personalisiertes Behandlungskonzept erstellt.

 

Behandlungsspektrum

  • Diagnostik, unter anderem Erstellung des neuropathologischen Gewebebefundes inklusive aller molekularbiologischen Marker (MGMT-Methylierungsstatus, Allelverlust auf Chromosom 1p und 19q, Mutation des IDH-Gens sowie des p53 Supressorgens)
  • 5-ALA fluoreszenz-gestützte, mikrochirurgische Tumorresektion bei hirneigenen Tumoren in aller Arten und Lokalisationen auch im Rahmen primär kombinierter Therapieansätze mit anschließender stereotaktischer Brachytherapie
  • Modernste Verfahren der intraoperativen Neuronavigation anhand verschiedenster Bildgebungsmodalitäten Behandlung von Tumore der Nervenscheiden auch im Rahmen primär kombinierter Therapieansätze mit anschließender Radiochirurgie
  • Einleitung und Betreuung personalisierter neuroonkologischer Behandlungskonzepte

 

Stereotaktische Neurochirurgie

 

Die Voraussetzung für die Durchführung personalisierter moderner onkologischer Therapiekonzepte ist heutzutage neben einer Gewebsdiagnostik eine molekular-genetische Diagnostik. Hierbei wird anhand kleinster Gewebsproben neben einer zuverlässigen Gewebsdiagnostik auch ein molekularer Fingerabdruck des Tumors erstellt (MGMT-Methylierungsstatus, Allelverlust auf Chromosom 1p und 19q sowie IDH1 / IDH2 Mutationen, Mutationen auf dem Tumorsupressorgen TP53).

 

Die Durchführung der molekularen stereotaktischen Biopsie erfolgt immer auf der Basis von multimodalen Bilddaten wie Computertomographie (CT), Kernspintomographie (MRT) sowie der Positronenemissionstomographie (FET-PET). Für die Zielgenaue Planung der stereotaktischen Operationen steht eine Robotertechnik gestützte Operationssimulation zur Verfügung. Die diagnostische Treffsicherheit des Verfahrens liegt unter den beschriebenen Voraussetzungen bei c.a.98%. Das operative Risiko ist sehr gering (<1%).

 

Behandlungsspektrum:

  • Molekulare stereotaktisch geführte Serienbiopsien in jeder Lokalisation
  • Stereotaktisch Brachytherapie mittels temporärer Implantation von Iod 125 Seeds bei umschriebenen Gliomen und Metastasen in funktionell relevanten Arealen als minimal invasive Primär- und Rezidivtherapie
  • Stereotaktisch geführte photodynamische Therapie bei umschrieben Rezidiven eines malignen Glioms
  • Stereotaktische Diagnostik und Behandlung von Gehirntumoren bei Kindern 
  • Stereotaktische Punktion von Tumorzysten insbesondere bei zystischen Kraniopharyngeomen mit Implantation von „Inneren Shunts“.
  • Stereotaktisch geführte Ventrikulo-Zisternostomien bei tumorbedingten Hydrozephalus occlusus
  • Einleitung personalisierter multimodaler Therapiekonzepte

Neurovaskuläre Chirurgie

Neurovaskuläre Erkrankungen sind Erkrankungen des Blutgefäßsystems von Gehirn und Rückenmark.


Zu den neurovaskulären Erkrankungen gehören:

  • Aneurysmen
  • Durale arterio-venöse Fisteln
  • Arterio-venöse Malformationen (AVM, Angiom)
  • Cavernome
  • Hirnblutungen
  • Schlaganfall

Da es sich bei neurovaskulären Erkrankungen immer um hochkomplexe Krankheitsbilder handelt, sind die modernsten Behandlungsmöglichkeiten etabliert, welche immer in gemeinsamer, interdisziplinärer Diskussion mit den Neuroradiologen, Neurologen, Strahlentherapeuten und Radiochirurgen angewendet werden.

Spinale Neurochirurgie

Das Behandlungsspektrum umfasst Erkrankungen im Bereich der gesamten Wirbelsäule:

 

  • Degenerative Nervenwurzel- und Rückenmarkskompressionssyndrome, bedingt durch Bandscheibenvorfälle, Spinalstenosen, segmentale Instabilität (Wirbelgleiten, Spondylolisthesis)
  • chronische Nacken- und Rückenschmerzen, Facettengelenkssyndrome
  • traumatische Wirbelsäulenverletzungen (Frakturen)
  • Tumore der Wirbelsäule und des Rückenmarks
  • spinale Dysraphiesyndrome und Missbildungen

 

Die Therapiemaßnahmen umfassen alle wissenschaftlich fundierten Methoden des Fachgebietes
  • Mikrochirurgische, minimal-invasive Dekompressionsoperationen (z.B. interlaminäre Fensterung, Foraminotomie, Laminotomie mit "Cross-over-undercutting", Bandscheiben- oder Wirbelkörperentfernungen über ventrale Zugänge)
  • Instrumentierte Stabilisierungsoperationen im Bereich der gesamten Wirbelsäule unter Einsatz von Neuronavigation und intraoperativer Computertomographie
  • CT-gesteuerte medikamentöse Blockade der Facettengelenke, Kryotherapie der Facettengelenke
  • Entfernung von Tumoren im Bereich von Wirbelkörpern, Spinalkanal und Nerven/Rückenmark unter Einsatz von intraoperativem elekrophysiologischem Monitoring der Nervenfunktionen
  • Implantation von Bandscheibenersatzimplantaten

 

Spinale Tumore
  • Zu den häufigsten, in der Regel gutartigen spinalen Tumoren zählen
  • Neurinome (von Nervenscheiden ausgehend)
  • Meningeome (von den Meningen ausgehend)
  • Ependymome (von Ependymzellen ausgehend
  •  

Diese Tumore verursachen Symptome durch Druck auf das Rückenmark oder die davon ausgehenden Nervenwurzeln. Die Möglichkeiten einer vollständigen operativen Entfernung im Rahmen eines mikrochirurgischen Eingriffs sind gut.

 

Die häufigsten bösartigen spinalen Tumore sind Metastasen, meistens von Tumoren der Lunge, Prostata oder Brust ausgehend. Darüber hinaus gibt es Tumore, die im Rückenmark selbst wachsen.

  • Ependymome
  • Astrozytome

 

Eine mikrochirurgische Resektion in einem frühen Stadium der Erkrankung wird empfohlen, um das Risiko von postoperativen neuen neurologischen Ausfällen gering zu halten. Alle Tumore im Bereich der Wirbelsäule werden in mikrochirurgischer Technik und unter kontinuierlicher elektrophysiologischer Überwachung (Monitoring mit SSEP, EMG, ggf. auch MEP) durchgeführt. Ein weiteres technisches Hilfsmittel zur Tumorresektion ist z.B. der CUSA (Ultraschallaspirator).


Funktionelle Neurochirurgie

Die Funktionelle Neurochirurgie beschäftigt sich mit der operativen Wiederherstellung gestörter oder fehlerhafter Funktionen des Nervensystems, die medikamentös nicht oder nicht ausreichend behandelbar sind.
Behandlungsspektrum


  • nicht beherrschbare Schmerzsyndrome
  • Bewegungsstörungen
  • Spastik

 

Bei der Behandlung werden die benachbarten medizinischen Fachbereiche – Neurologie, Physikalische Medizin, Schmerztherapie – mit einbezogen. So kann für alle Patienten dass optimale therapeutische Gesamtkonzept erstellt und umgesetzt werden.

 

 

Neurochirurgische Schmerztherapie

 

Ablative Methoden mit Unterbrechung schmerzleitender Systeme bzw. Unschaltzentren im Bereich des ZNS: Thermokoagulation im Ganglion Gasseri, Faccettengelenksdenervation (Kryo/Thermo).

Intrathekale Medikamentenapplikation mit implantierten Katheter-/Pumpensystemen:  spinal und ventrikulär.

Therapeutische Elektrostimulation spezieller zentralnervöser Strukturen: subcutan, periphere Nerven, Trigeminus (ganglionär), Rückenmark (Spinal Chord Stimulation/SCS), Cerebral (Deep Brain Stimulation /DBS)

Mikrochirurgische vaskuläre Dekompressionsverfahren bei paroxymalen Schmerzattacken im Bereich verschiedener Hirnnerven: Trigeminusneuralgie, Glossophartyngeusneuralgie.

 

Parkinson/Dystonie


Die Tiefe Hirnstimulation (Deep Brain Stimulation) bei “Indikationen Multiple Sklerose, (Tremor), Parkinson, Dystonie

Neben dem Einsatz im klassischen Bereich der Bewegungsstörungen wird die Tiefe Hirnstimulation im Rahmen von Studien bei neuen Indikationen eingesetzt. “Neue” Indikationen sind Depressionen und
Gilles-de-la-Tourette-Syndrom

Epilepsiechirurgie

Die neurochirurgische Behandlung von Epilepsien strebt durch Erreichen von Anfallsfreiheit oder Reduktion der Anfallshäufung eine Verbesserung der Lebensqualität und der psychosozialen Situation jener Kinder, Jugendlicher und Erwachsener an, die auf eine medikamentöse Therapie nur unzureichend ansprechen. Das primäre Ziel der epilepsiechirurgischen Behandlung ist, Anfallsfreiheit oder wenigstens eine deutliche Reduktion der Anfallsfrequenz zu erreichen, ohne neurologische oder neuropsychologische Defizite zu verursachen.


Im Rahmen von interdisziplinären Besprechungen werden die Anfallssemiologie, die Ergebnisse des nichtinvasiven EEG-Monitoring, der kraniellen Bilddiagnostik (MR) und nuklearmedizinische Befunde besprochen und individuelle diagnostische und therapeutische Konzepte entworfen.

 

Die besten Ergebnisse hinsichtlich langfristiger Anfallsfreiheit werden bei Temporallappenepilepsien erzielt. Bei diesen Patienten wir eine vordere Temporallappenteilresektion durchgeführt und hier werden gut zwei Drittel der Patienten anfallsfrei. Etwa 25% zeigen eine deutliche Reduktion beeinträchtigender Anfälle und nur weniger als 10% zeigen keine Verbesserungen. Die Entfernung einer im kraniellen MRT sichtbare Dysplasie (sogenannte Läsionektomie) führt ebenfalls in der deutlichen Mehrzahl der Fälle zur Anfallsfreiheit bzw. Reduktion beeinträchtigender Anfälle.

 

In Fällen, wo die Lokalisation des Anfallsursprunges mit Oberflächen EEG-Elektroden nur unzureichend erreicht werden kann, können Elektroden direkt subdural implantiert werden und so zur weiteren Eingrenzung der Anfallsursprungszone beitragen.

 

Die zweite wichtige Funktion dieser invasiven subduralen Ableitung ist die Möglichkeit, über die Elektroden den Kortex elektrisch zu stimulieren. Damit kann funktionell intakter Kortex (der nicht resiziert werden darf) von nicht funktionellem Kortex differenziert werden. Die kortikale Elektrostimulation kann auch intraoperativ zum Beispiel zur Lokalisation von spracheloquentem Kortex am wachen und ausreichend analgesierten Patienten durchgeführt werden.

 

Bei Patienten, die nicht für eine resektive epilepsiechirurgische Behandlung in Frage kommen hat sich die elektrische Stimulation des Nervus vagus (Vagusnervstimulation) als eine neue Technik zur Anfallsreduktion bewährt. Kontrollierte Studien zeigen eine Anfallsreduktion um 50 % bei ca. einem Drittel bis der Hälfte der Patienten erzielt, wobei auch nach mehreren Monaten bis zu einem Jahr noch Besserungen zu verzeichnen sind. Das Verfahren sollte spezialisierten, epilepsiechirurgisch tätigen Zentren vorbehalten bleiben. Komplikationen wie Heiserkeit, lokale Parästhesien, Dyspnoe und Husten während der intermittierenden Stimulationsphase sind milde und zumeist durch Reduktion der Stimulationsstärke zu beheben.

 

Kinderneurochirurgie

Kinder mit neurochirurgischen Krankheitsbildern erfordern eine besondere Betreuung sowohl von operativer als auch begleitend von psychosozialer Seite. Das Therapiespektrum der Pädiatrischen Neurochirurgie umfasst Operationen bei kindlichen Gehirn- und Rückenmarkstumoren und Fehlbildungen (Spaltbildungen im Bereich des Schädels oder der Wirbelsäule), Epilepsie, Hydrocephalus, Gefäßmißbildungen, Kraniosynostosen (vorzeitiger Nahtschluss am Schädel) und Spastik bzw. Dystonie.


Zur Anwendung kommen hierbei modernste neurochirurgische Operationsmethoden, wie z. B.

 

  • Neuronavigation
  • Minimal Invasive Neurochirurgie
  • Neuromonitoring
  • Endoskopie e

 

Bei Tumoren in schwieriger Lokalisation ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit notwendig: 
Bei Bedarf erfolgt eine onkologische Nachbehandlung in Kooperation mit Kinderonkologen. Kindliche Tumore der Schädelbasis oder im Bereich der Orbita werden in Kooperation mit Spezialisten für Hals-Nasen-Ohren Heilkunde oder mit Augenärzten operiert. Operationen von Kraniostenosen erfolgen im Team mit den Mund-Kiefer-Geschichtschirurgen und den Kinderchirurgen. Kinder mit Spina bifida erfordern eine multidiziplinäre Zusammenarbeit mit Kinderorthopäden, Kinderurologen, Entwicklungsneurologen und Physiotherapeuten.

Hypophysenchirurgie

Die Hypophyse (=Hirnanhangsdrüse) sitzt an der Unterseite des Gehirns in einem knöchernen Raum, der Sella turcica (=Türkensattel). Ihr kommt eine zentral übergeordnete Rolle bei der Regulation des neuroendokrinen  Systems im Körper zu. In der Hirnanhangsdrüse werden physiologischer Weise die übergeordneten Hormone STH, Prolaktin, ACTH, , TSH, LH und FSH gebildet. Sie steuern im Körper verschiedene Hormondrüsen, wie die Schilddrüse oder die Nebennierenrinde. Die Hypophyse wird selbst durch übergeordnete Hormone des Hypothalamus reguliert und unterliegt einem Rückkopplungsmechanismus durch die peripher gebildeten Hormone.


  • Hypophysenadenome
  • Kraniopharyngeom
  • Tumoren der Hypophysenregion

 
Zur Diagnostik und Behandlung von Hypophysentumoren ist die Zusammenarbeit verschiedener Spezialisten unverzichtbar. Vor Beginn der Behandlung ist die Durchführung einer Kernspintomographie der Sella durch den Radiologen, eine Visus- und Gesichtsfelduntersuchung durch den Augenarzt und eine ausgiebige Hormonuntersuchung  durch einen Endokrinologen essentiell. Danach wird in enger Zusammenarbeit mit Endokrinologen, ein individuelles Behandlungskonzept entworfen.

 

Falls möglich und notwendig führen Neuroendokrinologen eine medikamentöse Therapie bei manchen Formen von Hypophysentumoren durch.

 

Sofern eine medikamentöse Therapie nicht in Frage kommt, z.B. bei einem Prolaktinom, ist die Operation die Methode der Wahl. Die neurochirurgische Behandlung wird idealerweise durch einen auf diese Erkrankungen spezialisierte/n Neurochirurgen/in durchgeführt. Bei einer möglichen Operation kommen zwei verschiedene Zugangswege zur Anwendung. Zum einen gibt es den Zugang über die Nase zum anderen über eine Eröffnung des Schädels. Obgleich in den meisten Fällen der kleinere und schonendere Zugang über die Nase durchgeführt werden kann, gibt es doch Tumore, bei denen dieser Zugang wenig sinnvoll bzw. ausgesprochen gefährlich ist. In diesen Fällen kann der Tumor nur über eine Schädeleröffnung entfernt werden. Zur Erhöhung der operativen Sicherheit werden oft intraoperativ moderne Verfahren wie Neuronavigation und Endoskopie eingesetzt.
In manchen Fällen lassen sich Tumoranteile durch eine medikamentöse Therapie oder eine Operation komplett entfernen. In diesen Fällen wird eine gezielte Form der Bestrahlungstherapie notwendig. Hier gibt es die Möglichkeiten der Cyberknife Behandlung oder der stereotaktischen Bestrahlung.

Periphere Nerven

Das gesamte Spektrum der traumatischen und nicht traumatischen Läsionen peripherer Nerven, bis auf wenige Einschränkungen, kann operativ versorgt werden. Darüberhinaus werden auch die tumorbedingten Erkrankungen operativ behandelt. Zur Sicherung der Indikationsstellung zum operativen Eingriff werden alle Patienten elektrophysiologisch untersucht. Bei Bedarf wird im Spezialfall auch die bildgebende Diagnostik durch Röntgenativaufnahmen, Kernspintomographie, Gefäßdarstellung usw. durchgeführt.


Die Operationen werden grundsätzlich in mikrochirurgischer Technik vorgenommen. Intraoperativ wird in vielen Fällen zur Vermeidung bzw. Minimierung der Operationsrisiken das sogenannte "Neuromonitoring" angewandt. Ziel der Therapie ist, das bestmögliche funktionelle Ergebnis für den betroffene Nerven zu erzielen, was meistens nur durch interdisziplinäre Kooperation mit anderen Fachgebieten zu erreichen ist.

 

Diagnostik


Neben der klinischen Charakterisierung und elektrodiagnostischen Evaluierung von Läsionen peripherer Nerven liegt der Schwerpunkt auf einer differenzierten Therapie unter Einbeziehung von Schmerztherapie, Ergotherapie, Hilfsmittelversorgung und Ersatzoperationen bei irreversiblen Schädigungen.

 

Behandlungsspektrum des Spezialbereiches Periphere Nerven

 

  • Obere Extremität: Karpaltunnelsyndrom, Sulcus Ulnaris – Syndrom, Distale Ulnaris – Kompressionssyndrome, Supinatorsyndrom, Thoracic outlet – Syndrom
  • Untere Extremität: Meralgia paraesthetica, Peronaeuskompressionssyndrom, Tarsaltunnelsyndrom